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Interciencia
versión impresa ISSN 0378-1844
http://www.scielo.org.ve/scielo.php?pid=S0378-18442001000900007&script=sci_arttext
INCI v.26 n.9 Caracas set. 2001
Paula Cortiñas S.
Paula Cortiñas S. Médico-Cirujano, Universidad Central de Venezuela (UCV). Especialización en Ginecología y Reproducción Humana, Hospital Carlos J. Bello, Cruz Roja Venezolana. M.Sc. en Biología de la Reproducción Humana, Instituto Venezolano de Investigaciones Científicas (IVIC). e-mail: paulacorti@cantv.net
Resumen
La donación del gameto femenino (ovocito) se ha convertido, debido a su laboriosa obtención y difícil conservación, en un tema muy controvertido por los aspectos éticos que involucra. Este ensayo evalúa, bajo la racionalidad ética, las implicaciones de las diversas formas de obtención de ovocitos donados y su repercusión sobre el desempeño de la reproducción asistida y los aspectos sociales emanados.
Summary
As a result of the difficulties in oocyte retrieval and conservation, oocyte donation has become a very controversial topic because of the ethical issues involved. The present essay evaluates, under ethical rationality, the different implications of diverse forms of oocyte obtention and their repercusions on assisted reproduction and the related social aspects.
Resumo
a doação do gameta feminino (ovos) se transformou, devido a sua laboriosa obtenção e difícil conservação, em um tema muito controvertido pelos aspectos éticos que envolve. Esta experiência avalia, baixo a racionalidade ética, as implicações das diversas formas de obtenção de ovos doados e sua repercussão sobre o desempenho da reprodução assistida e os aspectos sociais emanados.
PALABRAS CLAVE / Donación de Ovocitos / Donación de Gametos / Ética / Bioética / Reproducción Asistida /
Recibido: 02/07/2001. Aceptado: 21/08/2001
El avance científico durante estas últimas décadas ha mejorado notablemente la calidad de vida de la mayor parte de la población del mundo. El aspecto reproductivo no ha quedado fuera y los procedimientos de reproducción asistida no sólo han surgido y mejorado en paralelo, sino que se han difundido ampliamente, siendo del conocimiento público sus alcances "milagrosos". Pareciera que no hay problema reproductivo que no sea solucionado por los expertos en este campo, pero hay limitaciones. Los lineamientos y controles sobre estos procedimientos no han tenido el mismo progreso vertiginoso; no obstante, se han formado comités de ética en todo el mundo que han intentado regular, no siempre al mismo ritmo, su aplicación en seres humanos.
Los primeros intentos de donación de ovocitos por Seed y Seed en el año 1980 (Jaeger, 1995), consistían en inseminar a la donante de ovocitos con el semen de la pareja de la receptora; a la semana se hacía un lavado de la cavidad uterina de la donante asumiendo que el embrión ya habría llegado a ella y con el líquido obtenido se inseminaba a la receptora. En 1985, finalmente, se obtuvieron dos embarazos. Esta técnica está en desuso por los peligros que involucra, sobre todo por contagio de enfermedades de transmisión sexual y el alto índice de fracasos. En 1983, tuvo lugar el primer nacimiento de un bebé cuya madre, con fallo ovárico, obtuvo ovocitos donados. A partir de ese momento se considera la donación de ovocitos como un método de reproducción asistida viable (Vorzimer, 1997; Hossam, 1994).
El presente ensayo se limita a la donación del gameto femenino ya que, desde el punto de vista ético y moral, los procedimientos que involucran esta donación son más susceptibles de ser sometidos a situaciones carentes de ética que el resto de los procedimientos. La reproducción humana afecta un valor fundamental, que es la vida humana, por lo que cualquier intervención debe estar sometida, no sólo a la racionalidad científico-técnica, sino también a la "racionalidad ética" (Junquera, 1998). El objetivo primordial de este ensayo es evaluar, bajo la óptica de esta racionalidad ética, los aspectos involucrados en la donación del gameto femenino (ovocito) para la reproducción asistida.
Definiciones
La reproducción asistida es cualquier procedimiento que pretenda, por medios artificiales, la fecundación del gameto femenino por el masculino y su posterior implantación en el útero materno con la finalidad de lograr el nacimiento de un niño sano. Existen muchos procedimientos de reproducción asistida, desde los menos invasivos, como la inducción de ovulación y la inseminación artificial, hasta el más sofisticado de todos que es la inyección intracitoplasmática del espermatozoide dentro de un ovocito.
Existen también muchas indicaciones para que una pareja sea sometida a este tipo de procedimientos, indicaciones médicas en la mayoría de los casos, aunque hay indicaciones no médicas que actualmente no tienen una buena aceptación dentro del mundo médico, y en la mayoría de las sociedades.
Indicaciones para la utilización de ovocitos donados
Remohi y col. (Remohi et al., 1996) dividen las indicaciones según la función ovárica de la mujer:
- Fallo ovárico, que es la principal indicación. Puede ser primario, es decir que nunca hubo función ovárica, lo cual puede ser causado por trastornos genéticos o por lesión o remoción ovárica antes de la pubertad (tratamiento contra el cáncer: quimioterapia y/o radioterapia, cirugía); o puede ser secundario, cuando hubo función ovárica pero en el momento de la consulta está ausente de forma prematura (fallo ovárico prematuro o menopausia prematura, remoción quirúrgica de los ovarios) o de forma fisiológica (menopausia).
- Mujeres con función ovárica. En este caso, la función ovárica está conservada pero no se recomienda la utilización de los ovocitos de la paciente (alteraciones genéticas ligadas al sexo como distrofia muscular de Duchenne o hemofilia) o los ovocitos producidos por la paciente no son asequibles o son de mala calidad (intentos fallidos de reproducción in vitro o edad mayor de 40 años).
Estas mismas indicaciones son consideradas en los lineamientos de la American Society of Reproductive Medicine(1997) para la donación de embriones y gametos.
Diferencias entre donación de ovocitos y de espermatozoides
Según Englent y Govaerts (1998), desde el punto de vista teórico la donación de ambos gametos es lo mismo: introducción en una pareja de la mitad de la carga genética de un tercero que es el donante, que puede ser femenino o masculino. Las diferencias están enmarcadas dentro del contexto social y técnico:
- Desde el punto de vista social, existe una abierta aceptación de la infertilidad femenina, pero no de la masculina, por lo que la pareja acepta mejor la donación de ovocitos que la donación de espermatozoides. Englent y Govaerts (1998) afirman que "...una pareja confrontada con la posibilidad de una donación de semen debe superar la simbólica barrera del 'adulterio médico' para ser capaz de aceptarla". Además priva al esposo de la única participación biológica en el proceso reproductivo. En el caso de la mujer, cuando se produce donación de ovocitos, la receptora no es la madre biológica pero sí la gestacional, y desde el punto de vista legal la madre es quien pare al niño, por lo que es más fácil desde el punto de vista social, aceptar un ovocito que un semen donado. Esto se evidencia también al observar que las exigencias en cuanto a parecido de la donante con la madre en el caso de los ovocitos donados es menor que las exigencias de parecido con respecto a los donantes masculinos.
- Desde el punto de vista técnico, es más fácil obtener semen que ovocitos, porque la donante de ovocitos debe ser sometida a una intensa estimulación ovárica con hormonas (como mínimo por 30 días), a un seguimiento frecuente con ultrasonido transvaginal durante la estimulación y a una recolección de ovocitos por punción transvaginal guiada por ultrasonido bajo sedación o anestesia local, procedimientos que involucran riesgos médicos nunca comparables con la simple obtención de una muestra de semen por masturbación. Además, debe sincronizarse el útero receptor para el momento en que estén disponibles los ovocitos (ESHRE, 1997) Otro riesgo, aunque no demostrado de forma determinante, es la posibilidad de desarrollar en un futuro cáncer de ovario, en pacientes sometidas a estimulación hormonal para inducción de ovulación (Ahuja et al., 1998), aunque el riesgo real no ha sido determinado, ni descartado, para cáncer de ovario o de mama (Parazzini et al., 1998). Otra limitación técnica es la incapacidad, hasta el momento, de congelar ovocitos de forma eficiente, lo que no sucede con el semen y expone a la receptora a riesgos infecciosos.
Formas de obtención de ovocitos
Las donantes de ovocitos son incorporadas bajo cuatro formas (Englent y Govaerts, 1998):
- Donantes ocasionales. Son mujeres que no tienen ninguna relación con la pareja receptora y donan ovocitos de forma espontánea o cuando son sometidas a algún procedimiento quirúrgico. Son las menos frecuentes. Estas donantes son tan escasas que no deben ser consideradas como fuente de suministro de ovocitos, sobre todo tomando en cuenta que se someten de forma innecesaria a los riesgos que implica la estimulación y recuperación de los mismos (Ahuja et al., 1998).
- Pacientes sometidas a fecundación in vitro. Son pacientes en las que se realiza una recolección de ovocitos para ellas y se les solicita donar los ovocitos excedentes, si el número obtenido es suficiente (repartición de ovocitos no pagada - unpaid egg sharing). Esta forma ha ido en descenso gracias al desarrollo de técnicas de preservación de embriones que permite congelarlos para ser utilizados en otro ciclo si el primero falla. Dentro de este grupo se encuentran las pacientes que dan sus ovocitos a cambio de que se les financie el procedimiento de reproducción asistida que necesiten (repartición de ovocitos pagada - paid egg sharing).
- Donantes relacionadas. Son donantes incorporadas por la pareja receptora en su círculo familiar o de amigos. La mayoría de las autoridades se oponen a este tipo de donación debido al temor en las consecuencias psicológicas para los niños y los participantes. Dentro de este grupo destaca la donación de madres a hijas y viceversa, y entre hermanas.
- Donantes profesionales. Son mujeres que dan sus ovocitos a cambio de dinero. Según Englent y Govaerts (1998), esta aproximación es la más cuestionable, ya que se está comercializando con productos del cuerpo humano y además se percibe como un irrespeto a la dignidad humana, y se corren riesgos en la donante y en la receptora.
- Nuevas fuentes de ovocitos (Hossam, 1994). Existen opciones menos frecuentes y muy controvertidas para adquirir ovocitos, como son la obtención de ovocitos inmaduros de mujeres sometidas a remoción de ovarios, tejidos ováricos de cadáveres o fetos femeninos, y los ovocitos madurados in vitro. El problema surge cuando hay necesidad de explicarle al niño su origen genético.
Aspectos Éticos de la Donación de Ovocitos
"La ética (del griego hqoV = costumbre, disposición interna de la mente y de la voluntad), denominada también filosofía moral o simplemente moral, investiga, en su parte general, las normas o reglas de la actividad moral desde el punto de vista de su condición de norma y de las propiedades esenciales derivadas de ello, y considerándolas, en su parte especial, de manera más concreta: aplicadas a las diversas situaciones en que el hombre puede encontrarse" (Véllez, 1972). Otros autores (Savater, 1998), diferencian moral de ética: "Moral es el conjunto de comportamientos y normas que se aceptan como válidos y ética es la reflexión sobre por qué los consideramos válidos y la comparación con otras "morales" que tienen personas diferentes".
Históricamente ha habido diferentes concepciones de la ética. Según Aristóteles (1982) el bien debe ser considerado como el fin último de las acciones humanas y el bien supremo es la felicidad. Kant estableció (Marías, 1962) que "como el bien supremo es la buena voluntad, la calificación moral de una acción recae sobre la voluntad con que ha sido hecha, no sobre la acción misma...’obra de modo que puedas querer que lo que haces sea ley universal de la naturaleza’..." Kant estableció igualmente un concepto muy importante como precedente de los actuales lineamientos morales, el de la autonomía del ser humano, al señalar que "...los seres humanos son fines y no medios, y tienen dignidad y no precio" (de Abajo y Gracia, 1997). Estos conceptos marcaron la concepción de la ética de ahí en adelante, al reconocer en el individuo la capacidad para decidir lo que considera su bienestar.
Más recientemente surgió la moral utilitaria, desarrollada por el positivismo inglés en el siglo XIX. Según esta doctrina lo que es útil es bueno y, por tanto, el valor ético de la conducta está determinado por el carácter práctico de sus resultados (Gomá, 1972). Según Marías (1962) "...esta ética no es egoísta, sino que tiene un carácter social: lo que busca es la mayor felicidad del mayor número". En contraposición al utilitarismo está el liberalismo, un "doctrinario económico, político y hasta filosófico que aboga como premisa principal por el desarrollo de la libertad personal individual y, a partir de ésta, por el progreso de la sociedad" (Enciclopedia Encarta).
Enmarcada dentro de la ética y con la finalidad de establecer una normativa con respecto a los aspectos médicos y biológicos, surgió la bioética, definida como "el estudio sistemático de la conducta humana en el campo de las Ciencias Biológicas y la atención de la salud, en la medida en que esta conducta se examine a la luz de los valores y principios morales...la ética médica...trata de los problemas relacionados con valores, que surgen de la relación entre médico y paciente" (León et al., 1996).
En los años setenta se comenzó a sistematizar la moderna ética del ensayo clínico (de Abajo y Gracia, 1997), que parte de dos principios clásicos: el de reciprocidad, donde "una acción no puede ser considerada buena si tiene un carácter asimétrico"; y el de universalidad: "quien afirma una acción concreta como correcta e incorrecta tiene que estar afirmando a la vez que todas las acciones exactamente iguales a la juzgada deberían tomarse también por correctas e incorrectas". En un nivel inferior a los principios se encuentran las normas de acción que, gracias a Beauchamp, fueron resumidas de la siguiente manera (de Abajo y Gracia, 1997): autonomía (respetar las preferencias de las personas), beneficencia (respetar sus ideales de vida buena), no-maleficencia (no hacer daño) y justicia (distribuir equitativamente las cargas y los beneficios). Estas normas fueron ubicadas en dos niveles, uno superior, donde se ubican las que deben cumplirse independientemente de la opinión y voluntad del sujeto (no-maleficencia y justicia) y en un nivel inferior las que sí dependen del sujeto (autonomía y beneficencia). Toda acción médica novedosa o de investigación debe explorarse a través de este razonamiento moral y "al final de este proceso se puede considerar que una decisión o un acto está justificado racionalmente" (de Abajo y Gracia, 1997).
Con respecto a los conflictos de la bioética, Barreto (2000) plantea que "Tal vez el problema más difícil de esa disciplina llamada bioética es el de la fundamentación o justificación de sus prescripciones y recomendaciones, así como el de la escogencia de los criterios con los cuales un individuo decidiría o no seguir adelante con sus acciones. La misma definición de ‘dilema de la bioética’ depende de lo que decidamos que está siendo violado por las nuevas tecnologías médicas o científicas". Esta autora propone que el marco de referencia para el planteamiento de cualquier aspecto bioético deberán ser los derechos humanos: "los derechos humanos básicos, que garantizan la igualdad, la libertad y la dignidad de las personas, y que informan como principios las Constituciones de los países democráticos y el derecho positivo, definen el punto de referencia desde el cual y para el cual podemos sopesar el impacto moral que tienen nuevas formas de relacionarnos con lo humano". Sin embargo, los derechos humanos tampoco ofrecen una visión clara de lo que es correcto y lo que no es, pero es una alternativa en la defensa de la dignidad y autonomía de los sujetos involucrados.
Con respecto al aspecto jurídico de los derechos humanos y la reproducción asistida, algunos autores (Junquera, 1998; Acosta, 1996) plantean que el cambio profundo en la sociedad, producto de las técnicas de reproducción asistida, ha hecho que se comience a hablar del "derecho a procrear", es decir que "tanto el hombre como la mujer tienen derecho, incluso, a que se les proporcionen los remedios científico-técnicos conducentes al logro de la procreación deseada". Este tema resulta complicado, ya que en la Declaración Universal de Derechos Humanos (ONU, 1948) se hace una alusión indirecta al mencionar el "...derecho a casarse y fundar una familia...". Algunos se refieren al derecho al ejercicio responsabilizado de la función reproductiva, que lleva implícito que la "sociedad deba abstenerse de imponer una forma determinada de ejercitar la función procreativa y que debe hacer posible la realización de una procreación humana responsable y para los progenitores supone la puesta en práctica de los principios de la paternidad responsable" (Junquera, 1998). Lo anterior limita la acción de la pareja que desee reproducirse e involucra una ambigüedad con respecto a qué se considera como "paternidad responsable". Además, coloca en desventaja a la pareja con problemas de esterilidad, ya que son sometidos a cánones más rígidos para reproducirse que las parejas o individuos que no tienen tales problemas. Una vez más se ve enfrentada la autonomía de los individuos con los intereses de la sociedad. Según Jaeger (1995) "...el derecho a procrear y la autonomía reproductiva son derechos fundamentales, lo que significa que el derecho a procrear es esencial en nuestra concepción de libertad y justicia".
Casabona (Junquera, 1998) ha enunciado principios relacionados con la reproducción asistida, en un intento por limitar su uso en este "derecho a la procreación" y establece que se utilicen exclusivamente como terapias, que se garantice al nuevo ser la figura de un padre y una madre, y que se eviten abusos en el recurso innecesario a estas técnicas.
Es necesario resaltar la importancia que tiene la procreación para una pareja, la cual se ha visto por mucho tiempo como el fin mismo que justifica la unión, tanto por las religiones como por la sexualidad misma. Debido a esto, esta "obligación" se transforma en deseo que debe ser satisfecho sin importar, aparentemente, los medios conducentes a ello. Este aspecto se complica aún más cuando alguno de los miembros de la pareja, o ambos, requieren un gameto donado. Elizari (Junquera, 1998), establece una serie de consideraciones en el caso específico de la donación de gametos, destacando las siguientes: "Toda donación es fuente de perturbación para la pareja receptora; el hijo, fruto de la donación, sentirá las consecuencias de su origen, al ser sólo hijo genético de uno de los miembros de la pareja, lo que puede llevarle a ser rechazado por el otro; las donaciones suponen un ataque a los cimientos del matrimonio, de la familia, de la sociedad; el donante se desentiende del fruto de la donación".
Analizando las dos primeras consideraciones, en la evaluación de la pareja receptora se recomienda ampliamente la evaluación y consejo psicológico, entendiendo que el impacto de la donación debe ser considerado, pero no necesariamente entendido, como un obstáculo para la obtención del ovocito. Con respecto a las dos últimas consideraciones, la adopción de un niño huérfano no se considera un ataque para la sociedad; por el contrario, se ha convertido en una acción altruista. Las parejas o mujeres que "donan" sus hijos para adopción no necesariamente son condenadas, porque la sociedad supone, en la mayoría de los casos, que están haciendo lo mejor por sus hijos. Probablemente la donante de óvulos no se desentiende del fruto de su donación, ya que sabe que va a ser bien tratado por la pareja receptora, que ve ésta como la única forma de concebir un hijo. Estudios de Golombok (Ahuja et al., 1998; Junquera, 1998) han demostrado que los niños producto de fecundación in vitro e inseminación de donante son frecuentemente más felices y mejor adaptados que los niños obtenidos de forma natural. Por otro lado, hay quienes plantean el derecho de la donante a opinar sobre el destino de sus ovocitos (Acosta, 1996), lo que respetaría en forma integral la autonomía de los donantes y descartaría la concepción de "paternidad irresponsable" atribuida a los donantes de gametos.
Emulando a Johnson (1999), se pudiera evaluar la donación de ovocitos, en todas sus formas, tomando en cuenta los principios bioéticos, y considerar cinco partes involucradas: el médico, los donantes, los receptores, el niño potencial y el cuerpo regulador.
En el nivel superior, según los parámetros de Beauchamp, se ubican la justicia y la no-maleficencia. Con respecto a la justicia hay que considerar:
- Justicia distributiva. No hay igualdad de acceso para el paciente ni para el médico al tratamiento, y a tratamiento gratis o a bajo costo, ya que la mayoría de los sitios donde se realiza el procedimiento son instituciones privadas. Esta situación se percibe como una injusticia institucional contra la cual sería conveniente establecer el punto específico de la repartición de ovocitos pagada: si es necesario pagar para obtener ovocitos, entonces no todos los pacientes podrán tener la misma libertad de acceso a ellos; más aún, si es necesario pagar altas sumas de dinero para tener acceso a cualquier procedimiento de reproducción asistida, existe un grupo de pacientes que vería su autonomía coartada. Además, no se contempla un asesoramiento institucional a nivel nacional, por lo que los pacientes deben organizarse para subsanar la injusticia institucional.
- Necesidades, derechos y obligaciones competentes. Es necesario considerar dentro de la justicia el efecto del pago en beneficios por los ovocitos sobre la sociedad como un todo, en el contexto de las interrelaciones y las responsabilidades y deberes mutuos. Se puede argüir que la repartición de ovocitos por los infértiles, pagada o no, difiere fundamentalmente de la venta de gametos ya que es un acto de solidaridad entre personas con la misma afección, enmarcado bajo los términos del utilitarismo: al ayudar a otras personas, se ayudan a sí mismos y se promueve una ética social que sustenta la justicia social y podría compensar la falta de igualdad en el acceso a los procedimientos. En el caso de la obtención de ovocitos mediante el pago de los mismos, se rompe este equilibrio, aunque se podría argumentar que los donantes necesitan o merecen este pago por sus servicios a las parejas infértiles y es una forma de ayudarse mutuamente a través de una "compensación" económica (Bergh, 1999; Sauer, 1999a). A su vez, si la pareja tiene la posibilidad económica de acceder a los ovocitos en forma de pago, no debe prohibírsele esta opción.
- Espíritu de la ley. Tanto el médico como el paciente deben respetar las leyes establecidas, aunque no estén de acuerdo con ellas. Esto se ve principalmente en países donde la legislación establece claramente las normas que deben ser tomadas en cuenta y se prohíbe explícitamente la venta de gametos. Existen países donde la legislación no incluye tales prohibiciones (EEUU) o donde no existe legislación sobre donación de gametos (Venezuela y otros países de Latinoamérica). En ellos la posibilidad económica de los receptores es la que priva. Muchos pacientes optan por acudir a los países donde la legislación al respecto es menos limitante, lo que se conoce como "turismo médico", para obtener ovocitos donados con menor dificultad.
Entre los aspectos que tienen que ver con la no maleficencia, el deber de hacer el bien debe tomar en cuenta la posibilidad de hacer daño; el médico, en la búsqueda de maximizar lo primero, debería minimizar lo segundo. Esto pudiera aplicarse al caso de donación pagada de ovocitos, ya que no se conoce el alcance de los riesgos inherentes a la estimulación ovárica y recuperación de ovocitos, y no existe la seguridad médica de la inocuidad del procedimiento para la obtención de ovocitos, por lo que no estaría justificado desde el punto de vista médico realizarlo en una mujer que sólo va a obtener un beneficio económico de ello y tampoco en mujeres con ideales altruistas o utilitaristas, que no obtienen beneficio económico, incluyendo a las donantes relacionadas con la pareja.
Con respecto a la beneficencia, se debe sopesar lo que la pareja receptora, la donante y el médico consideran lo mejor para todos; sin embargo, en algunos casos, el objetivo de cada una de estas partes puede divergir ampliamente. Normalmente lo que sucede en estos casos, es que la no maleficencia y la beneficencia pasan a ser una misma cosa.
Con respecto a la autonomía, es necesario considerar por separado a las partes involucradas en la donación de ovocitos:
Autonomía de los receptores. Actualmente existen cinco opciones alternativas que deben ser conocidas por los receptores, estas son:
- Ovocitos donados por mujeres fértiles que no desean retribución, las donantes fértiles de ovocitos no pagadas.
- Ovocitos donados por mujeres infértiles que no desean retribución, las donantes infértiles de ovocitos no pagadas.
- Donación de embriones, que es una opción válida para pacientes sin pareja masculina y también para las parejas que no les importe adoptar un niño, pero que no deseen pasar por el proceso de adopción.
- Acudir a un centro de tratamiento en algún país donde no haya legislación que limite la obtención de ovocitos (turismo médico). Esta opción suele ser costosa y peligrosa, ya que, en algunos centros, no se realiza el despistaje requerido de las donantes.
- Aceptar que no hay posibilidad de fecundación y que su infertilidad no es tratable. Surgiría como opción inmediata la adopción de un niño.
Estas opciones alternativas deben ser expuestas por el médico tratante a la pareja receptora, así como los riesgos y consecuencias médicas, biológicas, legales y éticas. Esta exposición debe ser dada de la forma más imparcial y objetiva posible para que la pareja tome la decisión más conveniente para su bienestar y el del futuro hijo.
Autonomía de los donantes. Los donantes, en el caso de la repartición de ovocitos pagada, sólo cuentan con dos opciones alternativas posibles, que son aceptar su infertilidad y no realizar ningún tratamiento, o pagar todo el costo del tratamiento.
En este tipo de pacientes, el problema surge cuando su única opción para recibir el tratamiento es a través de la donación compartida pagada, por lo que el pago se convertiría en una especie de coerción en el momento de dar el consentimiento para la donación de sus ovocitos. En el caso de las donantes relacionadas con la pareja receptora, el compromiso que se tenga con la pareja pudiera, algunas veces, ejercer presión sobre los donantes, haciendo difícil tomar la decisión de no donar los ovocitos por las consecuencias que tendría posteriormente sobre esta relación.
En el caso de donantes que no participan de la modalidad de repartición pagada de ovocitos, se ha planteado, con razón, el derecho que tienen para decidir sobre el destino de sus ovocitos (Acosta, 1996). Sin embargo, pudiera considerarse el pago, muchas veces jugoso, como una especie de coerción económica que limitaría la autonomía de las donantes de ovocitos pagadas.
Autonomía del paciente y el médico. Es preferible que el médico que trate a la donante no sea el mismo que trate a los receptores. El beneficio económico del médico no debería afectar la decisión que tomen tanto la donante como los receptores. Las decisiones que tome el médico con respecto a la receptora o a la donante deben regirse estrictamente por el beneficio médico de ambas y los aspectos éticos involucrados en el momento de decidir ese beneficio.
Legislación sobre Donación de Ovocitos
En algunos países del mundo se han establecido normas o leyes que rigen la reproducción asistida, particularmente la donación de gametos. Estas leyes han restringido en algunos casos el manejo poco ético que pudiera hacerse de la reproducción asistida, pero a su vez ha limitado las posibilidades de algunas parejas infértiles a tener descendencia.
Legislación sobre donación de ovocitos en Europa (Gunning, 1998)
Sólo cuatro países de Europa Occidental permiten específicamente la donación de ovocitos: Dinamarca, Francia, España y Reino Unido. El consenso es que no se pague a las donantes por sus ovocitos. En Dinamarca se permite que mujeres solteras se beneficien del tratamiento. En Francia sólo pueden beneficiarse parejas heterosexuales casadas y en edad reproductiva, las donantes deben ser libres y anónimas, y dar su consentimiento por escrito. En España cualquier mujer puede ser sometida al tratamiento, no puede haber más de seis niños nacidos de una misma donante, se prohibe la congelación de ovocitos y la donación debe ser anónima. En el Reino Unido, aunque se permite la donación de ovocitos, se requiere que la paciente no sea sometida al tratamiento a menos que se garantice el bienestar del niño que vaya a nacer como resultado del tratamiento, incluyendo la necesidad de tener un padre; la donación de gametos debe ser anónima, pero los centros deben proveer de información a la Human Fertilisation and Embriology Authority (HFEA) para que los niños, al cumplir su mayoría de edad, tengan acceso a ella si así lo deciden; esto evitaría los matrimonios entre hermanos. La ley también establece órdenes tutelares a favor de los donantes en el caso en que el niño no sea criado por los receptores, sino por una tercera persona; en el caso en que la donante sea una pareja infértil y la receptora (que se convierte en un útero subrogado) que haya obtenido sus embriones tenga el bebé, la pareja infértil por ley puede reclamar la tutela dentro de los seis meses después del nacimiento (en caso de repartición de ovocitos pagada). En el Reino Unido está prohibida la utilización de ovocitos de fetos o de cadáveres, así como la compra de ovocitos donados por parejas fértiles (Johnson, 1999). En su reporte anual de 1997, la HFEA sugiere la prohibición de pagos a los donantes de gametos que no sean los gastos y viáticos (MacLaughlin et al., 1998). La HFEA concluye que los pagos directos a donantes de ovocitos y el esquema de repartición de ovocitos debe ser eliminado (Ahuja et al.., 1999). Junto a la HFEA, otros autores (MacLaughlin et al., 1998) están de acuerdo con esto ya que "los donantes de gametos, tejidos u órganos no deben ser remunerados por algo que debería ser un regalo que no tiene precio, pero sí deben ser compensados tanto por las pérdidas financieras como por el esfuerzo e inconveniencias que la donación acarree".
Hay otros países donde está prohibida la donación de gametos o sólo de ovocitos. En Austria, Noruega y Suecia está prohibida la donación de gametos. En Alemania y algunos cantones suizos está prohibida la donación de ovocitos.
Legislación sobre donación de ovocitos en otros países
En Canadá e Israel, la repartición de ovocitos pagada es la única forma permitida legalmente para donar gametos femeninos (Ahuja, 1998). En Estados Unidos (Jaeger, 1995) está prohibida la donación o venta de embriones y ovocitos para cualquier uso (incluido investigación) en dos estados: Florida y Louisiana, aunque este último permite la donación de embriones para implantación en otro útero. En el resto de los estados está permitida la venta de gametos. La American Society for Reproductive Medicine (1997) establece, con respecto al pago para las donantes que "...a las donantes se les debe reembolsar los gastos asociados con su participación y puede compensarse la inconveniencia, el tiempo, incomodidad y el riesgo tomado. Las obligaciones financieras y las responsabilidades por complicaciones o gastos médicos no anticipados de la donante deberían ser acuerdos contractuales antes de la iniciación del ciclo de estimulación. Los pagos no deben ser tan excesivos que constituyan coerción o explotación. El pago está determinado sobre la participación en el programa y debería estar prorrateado basado en el número de pasos completados del procedimiento. El pago no debería estar limitado por el número de ovocitos obtenidos". El debate ha sido tan extenso, que se ha centrado tanto en los aspectos éticos (Sauer, 1999b) como en aspectos económicos, y en el valor monetario de la donación (Bergh, 1999; Sauer, 1999a).
En Venezuela (León y López, 1989) así como en algunos países de latinoamérica, ha habido intentos de normativa de los procedimientos de reproducción asistida, que deberían ser considerados para crear leyes específicas al respecto. León y López (1989) llevaron a cabo un exhaustivo análisis de los procedimientos de reproducción asistida y las violaciones del Código Civil de Venezuela en la práctica de la mayoría de estas técnicas. Sin embargo, no ha habido un pronunciamiento definitivo de los organismos responsables de la regulación de los mismos, ni se ha elaborado una ley que establezca de forma específica los límites de dichas prácticas.
Religión y donación de ovocitos
La mayoría de las religiones (judaísmo, islamismo, iglesias cristianas ortodoxas, católica) prohiben categóricamente la donación de gametos, tanto femenino como masculino; sin embargo, las iglesias cristianas nacidas de la Reforma aceptan la donación de gametos siempre y cuando se realice en parejas heterosexuales (Junquera, 1998).
Anonimato del donante
Este es otro aspecto importante con respecto a la donación de ovocitos y espermatozoides. Existen diferencias con respecto a mantener el derecho de todo ser humano (ONU, 1948) a conocer sus orígenes y el derecho al anonimato del donante, y entre permitir el acceso a la información de la donante de ovocitos y el donante de semen. En algunos países se guarda un registro de los donantes y sólo se permite el acceso al fruto de la donación cuando éste ha cumplido la mayoría de edad. Llegado este punto, es necesario reflexionar sobre las razones por las cuales es importante para los donantes mantener el anonimato: en primer lugar, el anonimato brindaría tranquilidad al donante y su familia futura (normalmente son personas jóvenes) y podría evitar los problemas surgidos de posibles derechos sucesorales del hijo producto de esa donación. Pero estos intereses se enfrentan al ya mencionado derecho fundamental que permite al individuo conocer su origen biológico; todo esto podría ser conciliado estableciendo pautas claras con respecto a las futuras relaciones entre el donante y el hijo producto de la donación.
Otro aspecto es la información suministrada por los padres sobre el origen genético de su hijo. Nadie puede obligar a los padres a que informen a sus hijos sobre sus orígenes, pero cualquiera que sea la decisión que tomen con respecto a revelar o no el origen, deberían conocer la profunda responsabilidad que implica cualquier decisión y deberían ser consecuentes con ella.
Problemas Éticos en la Donación de Ovocitos
Existen conflictos éticos específicos donde no hay un acuerdo de los médicos y de las diferentes legislaciones, y merecen una consideración individual.
Pago a las donantes
Existen dos formas de pago reconocidas hasta ahora:
- Pago directo. Esta forma de obtención de ovocitos ha sido la más cuestionada e inclusive, como se vio anteriormente, en algunos países está prohibida. En el Reino Unido "...se considera no ético porque disminuye la dignidad humana y porque se cree que tal material genético podría resultar en un individuo que ha sido comprado" (Hossam, 1994). En Estados Unidos se considera que se está pagando por un servicio prestado, no por un producto. Craft (1997) considera que no es inmoral que las donantes reciban una "recompensa por inconvenientes", ya que eso permitiría tener más donantes para suplir a las parejas receptoras. Sin embargo, Johnson (1999) aduce que el pago a las donantes puede inducirlas a ocultar algunos datos, lo cual pudiera ser perjudicial para la receptora o su descendencia, y descartarlas como tales; además, afirma que es necesario que las donantes firmen un consentimiento y que la donación que hacen sea usada para fines exclusivamente reproductivos. Según Sauer (1997) "...existe una ambigüedad moral inherente en una práctica de la medicina donde simultáneamente se expone a una mujer joven al riesgo de infertilidad mientras es tratada la carencia de hijos de otra". Tomando en cuenta el principio bioético de no maleficencia, sin embargo, existe la necesidad real de obtener ovocitos y al prohibir la venta de estos gametos no se evita que se produzca la donación, sino que va a disminuir de forma importante la oferta, con impredecibles consecuencias al reforzar los métodos no legales de obtención de gametos.
- Repartición pagada de ovocitos. Involucra a mujeres o parejas que son sometidas a fecundación asistida en forma gratuita o con costos reducidos a cambio de compartir una proporción acordada de los ovocitos obtenidos con una mujer o pareja que requiera donación de ovocitos para su tratamiento (Johnson, 1999). Normalmente, la pareja receptora costea total o parcialmente el tratamiento de la pareja donante. Algunos autores no están de acuerdo con este "trato" (McLaughlin et al., 1998), pagado o no, ya que consideran que es devastador para la pareja donante pensar, si ellos no lograron embarazo, que la pareja receptora haya podido tener éxito; sin embargo, otros autores (Ahuja et al., 1998) consideran que el miedo a trastornos psicológicos posteriores de la pareja donante es infundado; además, este sistema protegería a las voluntarias que no necesitan procedimientos de reproducción asistida de los posibles riesgos que implica el someterse a un esquema de inducción de ovulación y recolección de ovocitos. Es importante destacar, por otro lado, la situación antagónica donde hay miles de parejas que no pueden tener acceso a la reproducción asistida por sus altos costos, situación que ha sido pocas veces condenada (Hossam, 1994).
Según Ridley (Ahuka et al., 1998), la repartición pagada de ovocitos es algo ingenioso e inocuo, y comenta: "...La verdad es que, como cualquiera puede darse cuenta en el mundo real, el acto puramente altruista sin recompensa es muy raro sobre la base de la sociedad. Nosotros lo haríamos mejor si reconociéramos, que hasta los actos más tiernos y benevolentes son realizados por un interés propio exaltado...Si la donación de ovocitos está bien, el pagar por ello no lo hace malo. Si está mal, no pagar por ellos no lo hace bueno". Según Ahuja et al. (1998) "Las acciones de los donantes compartidos de ovocitos deberían ser vistas tanto como una celebración del espíritu humano para sobrellevar la adversidad y como un ejemplo de la sociedad protegiéndose a sí misma buscando soluciones dignas a los problemas". Probablemente este tipo de donación es la que más se adecúa al mundo real occidental, siempre y cuando cada una de las partes actúe ejerciendo su autonomía, pues lo convertiría casi en un acto de camaradería.
Edad de la receptora
Una de las indicaciones para la obtención de ovocitos donados es la mala calidad ovocitaria de la paciente o que tenga más de 40 años. Ambas cosas suelen presentarse en paralelo. Sin embargo, ¿cuál es la edad límite para la recepción de ovocitos donados?. Está demostrado que la función ovárica cesa con el tiempo, pero el útero, siempre y cuando reciba influjo hormonal, sigue funcionando normalmente a pesar del envejecimiento de otros órganos, lo que hace ilimitado su tiempo para la recepción de un embrión. Según Sauer (1998), suponiendo un tiempo de crianza aproximado para un niño de unos 18 años, la edad límite para ser receptora sería de 55 años, si la paciente goza de buena salud, ya que la complicación más temida es la muerte de la madre durante la crianza del niño. Cabe añadir que las complicaciones obstétricas son comunes en mujeres mayores de 45 años, destacando entre éstas la hipertensión gestacional en un tercio de las embarazadas añosas. La American Society of Reproductive Medicine (1997) establece que "...se recomienda que las receptoras mayores de 45 años sean sometidas a consejo psicológico, evaluación médica y consulta de alto riesgo obstétrico antes de someterse al procedimiento", sin establecer un límite de edad específico. Hossam (1994) destaca, sin embargo, que pudieran existir ciertas ventajas con padres de mayor edad, como es que tienen más tiempo y experiencia que ofrecer a sus hijos, tienen mayor información con respecto al embarazo y no están sometidos al riesgo de anomalías cromosómicas debido a que las donantes de ovocitos suelen ser jóvenes. Acosta (1996), afirma que "...la disponibilidad de ovocitos constituye un factor limitante y seguramente requerirá el establecimiento de prioridades con respecto a las enfermas más jóvenes". Esta es una acotación importante, ya que ese establecimiento de prioridades perjudica directamente a mujeres de más edad, que tienen un límite de tiempo menor que las pacientes más jóvenes.
Acosta (1996) también hace referencia a la responsabilidad del médico frente a un embarazo en una mujer de edad considerada avanzada por la obstetricia, partiendo del principio médico básico de primun non nocere (primero no hacer daño): "...las mujeres tienen el derecho de asumir sus propios riesgos, pero los médicos lo tienen también de rehusarse a someterlas a tales riesgos y a crearlos". Aquí nuevamente se enfrentan la autonomía de la paciente con la del médico tratante, por lo que el deber de este último, es informar sobre los potenciales riesgos del embarazo y las condiciones futuras que podrá ofrecerle a su hijo, para que ella, en ejercicio pleno de su autonomía, tome la decisión más acertada.
Como destaca Sauer (1998), "...aunque la búsqueda de la maternidad puede ser perpetua, la vida no lo es". Por ello deben tomarse en cuenta todos estos aspectos para decidir si una paciente está en condiciones físicas y psicológicas de ser madre, no sólo calculando el período del embarazo, sino el que es mucho más largo e importante para madre e hijo, el de la crianza.
Donaciones entre madres e hijas
Otro conflicto ético se establece en la donación de ovocitos de madres a hijas y viceversa. Desde el punto de vista genético, las pacientes tienden a aceptar mucho mejor este tipo de donaciones ya que hay una relación genealógica entre ellas; sin embargo, los problemas emanan de los conflictos psicológicos que pudieran surgir entre el niño y sus relaciones con sus padres y abuelos, así como la información requerida por la pareja de la paciente, sin relación genética con la donante, y su futura relación con la donante y el fruto de la donación.
Indicaciones no médicas
Los inconvenientes que emanan de la donación de ovocitos probablemente surgen de las "indicaciones no médicas" de la donación. Desafortunadamente, por falta de control, o a pesar de éste, se dan situaciones en las que la donación de ovocitos podría ser considerada controversial desde el punto de vista ético. Dentro de las indicaciones no médicas destaca la adquisición de ovocitos donados para mejorar genéticamente el producto de la concepción. Existe un portal en internet dirigido por un fotógrafo de modelos, que ofrece gametos de "buena calidad genética", sin ningún tipo de restricción o recomendación para su obtención, aparte de la económica. La justificación de la existencia de este servicio es que "...los hombres desean fecundidad (juventud), belleza y desenvolvimiento social, en ese orden. Las mujeres que poseen estos atributos exigen juventud, riqueza y hombres bien parecidos... Esto es la selección natural de Darwin en su máxima expresión...La selección natural consiste en escoger genes que sean saludables y hermosos. Esta cultura de la celebridad que hemos creado se maneja mejor económicamente que cualquier otra civilización en nuestra historia... nuestro objetivo está en la fecundación in vitro, donde sus óvulos o espermatozoides son combinados con óvulos o espermatozoides con un fundamento genético superior". Esta posibilidad de acceso a gametos podría ser considerada inmoral. Sin embargo, en una sociedad de mercado donde el liberalismo ha signado casi todas las acciones, no se debería considerar un exabrupto el hecho de que pueda "comprarse" lo que se desee, si se tienen las posibilidades económicas. En estos casos, la autonomía de los entes involucrados tienden a formar una enredadera donde se solapan unos intereses con otros y se desvía la atención de lo verdaderamente importante.
Otra indicación no médica frecuente es la paciente que prefiere la obtención de óvulos donados porque no desea ser sometida a estimulación ovárica y recuperación de ovocitos (Ahuja et al., 1999). Si no existiera ninguna razón médica que justificara esta conducta, esta indicación sería éticamente inaceptable, ya que la receptora prefiere "pagar" para que otra persona asuma el riesgo, bien conocido a corto plazo y aún no bien conocido a largo plazo, y obtener los ovocitos de esta manera.
Otro inconveniente surge cuando la donación, aún teniendo una indicación médica, involucra vicios en el proceso de adquisición de los ovocitos donados. Existen centros privados que cobran altas sumas de dinero para obtener ovocitos que fueron donados sin costo alguno por parejas que tenían un excedente (Ahuja et al., 1999). Inclusive, se ha hablado de algunos centros que, sin autorización de las parejas, utilizan sus embriones en otros pacientes y cobran por ello. Esto, obviamente, escapa de la discusión ética, ya que ni siquiera se permite el ejercicio de la autonomía de cada una de las partes que deben decidir sobre el destino de los gametos o embriones.
Actualmente, debido a la "aceptación" social de la homosexualidad, sobre todo en algunos países desarrollados, ha surgido una nueva indicación que es la utilización de gametos donados para tener hijos. En el caso de las mujeres homosexuales, se opta por semen donante y en el caso de los hombres homosexuales se utiliza un útero subrogado con los propios ovocitos o con ovocitos donados. En estos casos, es importante tomar en cuenta la opinión de la donante con respecto al destino de sus gametos, ya que la crianza del niño concebido bajo estas circunstancias será especial por tratarse de una pareja homosexual. En este caso es necesario que el ser humano conozca los alcances de las decisiones que toma con respecto a su forma de vida. Existen limitaciones naturales emanadas de estas decisiones, como es el caso de la incapacidad de procrear de las parejas homosexuales, por lo que debe ser considerada como parte de la forma de vida que se ha elegido y no forzar una situación biológica y social.
Conclusiones
Es utópico pretender llegar a una o varias conclusiones concretas al abordar el tema de la donación de ovocitos, probablemente por lo variable que pueden ser las diferentes sociedades, países, culturas e individuos. En el ejercicio pleno de la autonomía, dos individuos pueden tener criterios diferentes con respecto a si es o no correcto pagar para obtener un ovocito; pero más allá del bien y del mal, es necesario sopesar los intereses y deseos de cada uno de los involucrados en el proceso de donación para procurar un acuerdo y conseguir una solución que se adecue a los intereses de todos. Existen situaciones que no merecen discusión, dadas sus características claramente apartadas de la ética, como son la venta de gametos y embriones sin consentimiento de los donantes, la obtención de ovocitos para no someterse a estimulación ovárica y el engaño a parejas sometidas a procedimientos de fecundación asistida sobre el número de gametos obtenidos para comerciar con el resto.
Mientras los filósofos defienden la autonomía y dignidad de los pacientes y donantes, los juristas legislan sobre el derecho de las parejas a reproducirse y el derecho del fruto de la concepción a conocer sus orígenes, y los biólogos defienden la factibilidad de los avances técnicos logrados. Probablemente, el papel de los médicos y consejeros sea el más conciliador al sopesar todo esto para lograr el beneficio posible de las partes involucradas y así evitar las potenciales lesiones físicas y emocionales.
Otra consideración a tomar en cuenta es la necesidad que existe en Venezuela y el resto de Latinoamérica de crear una normativa, no sólo con respecto a la donación de ovocitos y espermatozoides, sino para todos los procedimientos de reproducción asistida, aspectos en que los primeros pasos ya han sido iniciados. No se justifica, bajo ningún concepto, seguir manteniendo un silencio que pudiera ser cómplice de muchos desatinos que tienen que ver con un aspecto importante de la humanidad como es la reproducción.
AGRADECIMIENTOS
La autora agradece a Mercedes Sardi, Jorge Sánchez y José Terán por la corrección del manuscrito.
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